Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Zespół Zakładów w Makowie Mazowieckim

Rejestracja

Szanowni Państwo Za pomocą poniższego formularza mogą Państwo skontaktować się z personelem w celu ustalenia terminu wizyty do leakarza specjalisty.

Zwracamy się z uprzejmą prośbą o staranne i dokładne wypełnienie formularza. Ułatwi to personelowi kontakt z Państwem oraz wyeliminuje ewentualne nieporozumienia.

Wypełnij formularz
Imię
Nazwisko
PESEL
Data Urodzenia (np. RRRR-MM-DD)
Telefon kontaktowy (domowy lub komórkowy) (np. XXXXXXXXX)
Adres e-mail
Jednostka organizacyjna	Wybierz jednostkę... Oddział Rehabilitacji Ogólnoustrojowej Zakład Opiekuńczo Leczniczy Poradnia diabetologiczna Poradnia endokrynologiczna Poradnia nefrologiczna Poradnia dermatologiczna Poradnia neurologiczna Poradnia onkologiczna Poradnia gruŸlicy i chorób płuc Poradnia rehabilitacyjna Poradnia ginekologiczno-położnicza Poradnia chirurgii ogólnej Poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej Poradnia otolaryngologiczna Poradnia kardiologiczna Pracownia Endoskopowa Pracownia Fizjoterapii Oddział Rehabilitacji Dziennej
Kategoria medyczna	Wybierz kategorię medyczną... Przypadek pilny Przypadek stabilny
Treść wiadomości
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
* - Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych o stanie mojego stanu zdrowia w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia mnie przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 r. , poz.1182).

©Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej - Zespół Zakładów